Prof. Dr. Nicolae Suciu: Uneori, ca manager, ma simt jenat ca trebuie sa imi cer scuze ca nu ne-am ridicat la nivelul asteptarilor gravidelor. Trebuie sa invatam din ceea ce nu am facut

Prof. dr. Nicolae Suciu la Scoala Parintilor Responsabili in Cluj Napoca

Realitatea nationala privind nasterile

As vrea sa va introduc putin in realitatea nationala. Sunteti partea vizibila, care ati mers la consultatii prenatale, ati participat la Scoala Mamei. Si tatii trebuie luati in considerare pentru ca maternitatea intareste parteneriatul marital si trebuie sa-l acceptam. In anii 1930 avem pe acelasi areal geografic 662 000 de nasteri. Acum avem 184-185 000, de aproape 3 ori mai putin. Avem un declin demografic, 8.3 fata de 35. Trebuie sa ne framante putin. Familia Hateganu, dupa care s-a dat numele scolii de medicina din Cluj in 1919, provine dintr-o familie numeroasa, 11 copii. Era o mandrie intre cele 2 razboaie mondiale ca familiile mai numeroase sa aiba cultura demografica.  Cred ca a fost mai bine in anumite privinte, dar era reflectata inclusiv in natalitate. Avem in 2014 un deficit de 64 000, suntem pe minus 3%, peste 100 000 de morti mai mult decat nascuti.

Un alt lucru ingrijorator este ca una din 5 gravide a trecut prin maternitate fara sa faca nicio analiza. Avem 41 000 de gravide nasc in Romania in acest mileniu fara sa faca o analiza. Poate unele isi cunosc grupa de sange de la un eveniment anterior si Rh-ul, dar multe vin cu probleme.

Un alt aspect: avem 11 000 de nasteri la minore, deci aproape 1 din 10, minore sub 18 ani. Avem peste 600 de nasteri aflate la a doua sau a treia nastere la 14 ani cand bazinele, adica filiera pelvina prin care se naste, nu este pregatita pentru nastere naturala, automat este o indicatie de cezariana. Cezariana induce de obicei a doua cezariana. Si de aici problemele de sanatate. Au un organism care nu au ajuns la maturitate pentru a-si indeplini, din punct de vedere biologic, misiunea materna si sociala, ceea ce inseamna familie confirmata ulterior.

Sunt si Presedintele Societatii Romane de chirurgie Minim Invaziva Laparoscopie si Histeroscopie, deci ne dorim sa se permita sa dam solutii curative si rapid pacienta sa revina la locul de munca sau in familie. Avem al doilea centru de sanatate din Romania intr-un proiect european. Suntem singurii care facem largit terapie in utero, in Polizu, alaturi de 5 colaboratori. De la transfuzii in utero, de la hernia congenitala, diafragmatica, de la spina bifida realitati care daca nu primesc solutii antepartum intr-o anumita perioada copiii se nasc cu un defect de tip paralitic (cum este spina bifida) si copilul nu are recuperare. Nu este o povara pentru familie, ci pentru societate. Familia, genitorii, parintii, bunicii, rudele, nu-si vor mai putea continua integrarea si raspunderea socio-economica la care profesia i-ar fi dat dreptul.

Maternitatea – informatii importante

Recunoastem cu totii ca maternitatea este o calatorie. Cu echilibru, cu armonie, cu constientizarea responsabilitatilor si imi doresc sa se promoveze luarea in evidenta a gravidelor, macar 3 vizite pe an (in fiecare trimestru, la 12-14 saptamani). In Institutul meu suntem la a sasea sau a saptea serie de carnete ale gravidei in care am recomandat cel putin 8 vizite pe timpul conceptiei, am mutat putin teatrul perioperational pentru a afla de afectiuni care pot fi tratate sau solutionate sau avute in vedere pe timpul programului reproductiv. Trebuie sa fim de obicei foarte economici cu medicatia folosita in sarcina. Dar o sarcina care se apropie de 41-42 saptamani trebuie pe langa monitorizare adecvata sa beneficieze de o declansare.

Nu prea stim nici acum care este semnalul ca vine nasterea. Imi vine in minte un experiment de la maimute; daca stai langa o maimuta care se pregateste sa nasca, nu va naste cat timp te uiti la ea. Daca te-ai intors putin, a nascut si nu exista o explicatie. Ar fi de folos sa facem trecerea spre o expulzie facila, nu intempestiva, precipitata, cu cicatrici si leziuni in partile moi. Una care sa treaca fara urmari si trauma asupra constientizarii pacientelor. Pentru ca orice experienta negativa ramane. Nasterea in sine, chiar daca devine debalansata prin bucurie, ramane o cicatrice care retine uneori pacienta si familia de la un program reproductiv.

In Romania avem un indice de fecunditate de 1.2, deci familiile, in suma matematica, nu fac nici macar 2 copii ca sa fie cel putin cat au participat la procreere. Sunt realitati care ne dor, dar care ar trebui sa ne spuna mult.

Hormonii si durerea nasterii

Hormonul principal al nasterii este oxitocina. Este proprie organismului la termen, dar exista si preparate sintetice, nu de aceeasi calitate ca cea naturala, de folos in optimizarea travaliului. In ceea ce priveste atenuarea durerii din nastere, avem fie resurse de tip anestezic peridurala sau epidurala, care este o manevra invaziva. Putem apela la amestecurile gazoase, care sunt un fel de automedicatie, dupa ce pacientele au fost informate. Mai este o realitate, avem si la nivel national, o ierarhizare a maternitatilor. Cele de nivel unu si nici toate de 2 nu au medic anestezist. Chiar daca o pacienta ar cere si indreptatit sa fie ajutata cu o analgezie de tip epidural, singurul care poate sa ii puna si sa ii monteze acest dispozitiv este medicul anestezist. Daca nu il avem, solutia de utilizare a unor amestecuri gazoase isi arata beneficiile.

Nasterea este totalitatea fenomenelor prin care trece pacienta si produsul de conceptie pentru ca el este mobilul, terminandu-se prin expulzia fatului si a anexelor, membrane, respectiv placenta. Dar simptomul principal este durerea. Care este un factor de stres psihic, fizic si, nu in ultimul rand, o durere care persista, nu este corectata, care nu a fost consonata si nu s-a intervenit, poate produce tulburari ale echilibrului (homeostaziei intregului organism). Punctele de durere sunt multiple, substantele pe care se revarsa in organism sunt determinate de punctele dureroase si de conexiunile care au loc la nivel cortical sau visceral. Neuropsihic vorbind, familia este implicata in toata aceasta trecere prin nastere. Dar o experienta plina de invataminte pentru mine a fost un stagiu de 6 luni in Japonia. Fizic, sunt mai minioni decat noi. Dar in 6 luni am lucrat si in sala de nasteri, unde am mers pentru probleme de prematuritate, nu am auzit un strigat, o exprimare a durerii. Dar asta mi-a spus ca si la noi daca pacientele sunt insotite de personal adecvat, care sa consoneze si sa nu aiba o adresabilitate in durere cand pacientele noastre ne iarta pentru multe din problemele exprimate poate din oboseala sau intr-o situatie de stres. Dar trebuie sa exprimam o compasiune care sa reflecte comuniunea de atasament care exista intre ofertantul de servicii si beneficiar.

Depresia postnatala

O realitate care incepe sa prinda si la noi: una din 7 mame care nasc au o forma de depresie, care inseamna de la tulburari emotionale pana la modificarile pe care nasterea in sine si poate problemele antenatale si cele socio-economice si asteptarile care vor fi sa accentueze acest lucru. Dar pana la 50% din astfel de stari depresive sunt subdiagnosticate. Aproape jumatate recunosc aceasta stare de schimbare a sensibilitatii si a statusului emotional al pacientelor. Ca semne ale depresiei postpartum avem de la labilitate la iritabilitate, epuizare care exista. Si toate se rasfrang inclusiv asupra alaptarii ideale – sa fie o alaptare viguroasa. Daca pacienta a trecut printr-o stare care a extenuat-o, au mai fost si aspecte de adresabilitate nedorite, poate ca si acasa asteptarile nu s-au indreptat spre lauza/mama asa cum trebuiau. Toate pot diminua performantele asteptate ale mamei trecute printr-un efort licitat sau supralicitat uneori. Aproape 20% din fenomenul de suicid care se intampla in postpartum se datoreaza in special depresiei.

Analgezia la nastere

Scopul analgeziei este de a facilita, a atenua, a face durerea cat de cat confortabila. Trebuie sa mergeti spre maternitate increzatoare ca acolo gasiti totul asa cum va doriti. Si ofertantii, de la serviciul de primiri pana la asistentele din sala de nasteri, locul unde sunt cazati, nu toti se vor ridica la asteptarile dumneavoastra. Uneori ca manager ma simt jenat ca trebuie sa imi cer scuze ca nu ne-am ridicat la nivelul asteptarilor dumneavoastra. Sunt mame care nu au avut pretentii mari, dar nici acelea mici nu au fost indeplinite. Altfel nu poti exprima. Uneori suntem intelesi, iar uneori sa invatam din ceea ce nu am facut.

Efectele suportului psihologic in travaliu pot si scot in evidenta prezenta si experientele pozitive sau in cazul absentei negative a suportului unei persoane licentiate. Pe langa suportul persoanei licentiate, fie ca e moasa sau infirmiera care vede si simte o stare alterata a pacientei pana la cadrul superior, medicul obstetrician, toti contribuie la suportarea, la cresterea increderii pacientei pentru un fenomen fantastic care este crearea si nasterea unui copil/copii, care sa raspunda la asteptarile familiilor.

Mobilitatea in travaliu face ca toate functiile integrative ale organismului sa faca ca durerea sa treaca dintr-o stare de constienta corticala in subcortical. Cand se misca noi suntem preocupati de echilibru; sa inspiram, sa expiram. Daca stam si asteptam imobili durerea isi arata aspectele nefaste, pe langa aspectul gravitational. Si nu in ultimul rand intinderea la orizontala si asezarea in decubit dorsal si cu fata in sus faca ca intoarcerea sangvina spre inima materna sa se diminueze si de aici sangele trimis catre fata sa fie mai redus, aparand aspectele de suferinta sau de afectare a perfuziei adevarate si necesare fetale. De aceea recomandam in travaliu ori decubitul lateral, ori pozitiile in care se mentine o buna perfuzie utero-placentara.

Anxietatea – sigur ca este mult necunoscut, in special la prima experienta. Dar daca corpul medical isi face treaba si pacienta a mai aflat si de la cursurile de dinaintea nasterii de aspecte prin care va trece o experienta la care sa se astepte si anxietatea isi poate arata mai putin efectele nefavorabile. Mobilitatea face sa scada productia de substante vasoactive, care fac sa creasca inadecvat si peste limitele normale ale valorilor tensionale.

Societatile profesionale recunosc, mai ales in mileniul nostru, ca indicatia medicala de analgezie se subintelege de la sine. Avem mai multe metode de analgezie in travaliu, de la cele non-farmacologice – aromaterapia, presopunctura, pozitiile si cele farmacologice, intre care trebuie sa acceptam beneficiul oferit cand avem indicatie si posibilitati de efectuarea sa, a analgeziei peridurale, rahianestezia in sa, uzitarea de opioide si nu in ultimul rand analgezia inhalatorie. Beneficii apar in decubit lateral si miscari active ale pacientei.

Nasterea in apa se practica foarte mult in tarile nordice. In orice maternitate din Finlanda pana in Danemarca exista aceste capacitate cu beneficii. Exista date cu procentul la care se arata ameliorari.

Entonox la nastere

Legat de terapia inhalatorie de tip Entonox, care are deja o utilizare de zeci de ani, pacienta isi poate controla singura doza de inhalare a acestui anestezic. Efectul este rapid de instalare si expirul cand renunta sa mai inhaleze din gazul ilariant. Dezavantajele sunt inerente, de la greata si varsaturi. Beneficiile analgeziei non-farmacologice procentual – o treime din paciente recunosc masajul, fie din partea familiei, a unui cadru insotitor sau in vecinatatea pacientei, una din 6 paciente recunoaste beneficiile nasterii in apa si nu in ultimul rand tehnicile de respiratie. La fel cum am mai spus, facand exercitii respiratorii durerea care este constienta si dominant merge in subconstient si respiratia domina si automat durerea este mult atenuata.

Ca o concluzie, si ceilalti practicieni recunosc sau obtin de la paciente ca daca pacienta a trecut printr-o experienta anterioara a unei interventii chirurgicale de terminare a nasterii sau naturala intotdeauna recunosc un avantaj in favoarea nasterii pe cale naturala. Diferite pozitii, de la pozitia ghemuit, la rocking, de inclinare, de aplecare, toate fac ca durerea sa devina in subconstient si de aici beneficiile atenuarii durerii. Alegerea tipului de analgezie trebuie sa fie o decizie personalizata in functie de mai multi factori, de la paritate pana la patologiile asociate sau comorbiditati, inclusiv retinopatia de tip miopie peste medie. Trebuie sa folosim tot ce se practica pana acum si facute nuante; medicul oftalmolog vine cu precizari de diagnostic, nu de indicatie obstetricala, dar care sunt necesare.

Analgezia peridurala

Cateva cuvinte despre analgezia peridurala. Doar unitatile publice de nivelul doi si trei au anestezist. Practica montarii dispozitivului de administrare a analgeziei epidurale se face de medicul anestezist, nu de obstetrician, nu de chirurg, nu moasa licentiate. Si de aici limitarea ei. Avem cateva contraindicatii pentru acest tip de analgezie invaziva: tulburari de coagulare, presiune intracraniana crescuta prin formatiuni inlocuitoare visceral, orice analgezie epidurala dar mai mult spinala sunt inductoare de hipotensiune. Inainte de a implementa si a monta acul de analgezie, trebuie sa fie bine perfuzata pacienta, sa nu fie in hipovolemie. Daca la nivelul suprafetei de montare a dispozitivului epidural sa nu existe infectie care ulterior sa ajunga in spatial intradural. Complicatii ale analgeziei peridurale: lungeste putin nasterea. Lungind nasterea si abolind reflexul de screamat ne determina sa recurgem la manevre obstetricale: forceps, videx; acestea daca sunt puse in timp util si in cunostinta de cauza de un practician depasesc mainile unui bun practician. Forcepsul nu este un element traumatizant, nu trebuie sa il punem prea tarziu.

Abolind durerea si reflexele cu inchidere in coloana medulara, poate mentine hipertonia uterine, retentia urinara sau hipotensiunea (uterul, ca si cordul, are propriul sau automatism si nu poate fi influentat de nicio medicatie si de aici neajunsurile nasterilor premature pe care nu le putem amana – maxim 24-48 de ore). Alegem analgezia epidurala cand exista un precedent, un istoric cu o nastere lunga si care a devenit epuizanta. Orice forma de hipertensiune preexistenta asociata, cea indusa de sarcina necesita mai ales in formele complicate o nastere prematura electiva ori declansata, ori prin operatie cezariana. Beneficiile analgeziei epidurale vin si pentru pacientele necooperante. Nu se pune decat la o dilatatie de 3-4 cm si cand este confirmata, se obiectiveaza calitatea batailor cordului fetal, nu in conditii de suferinta fetala. Nu se pune in cazurile in care colul este nepregatit si dilatatia progreseaza incet, anticipandu-se un travaliu prelungit.

Opioidele se absorb rapid si se elimina rapid. Se administreaza nu mai tarziu de 6-7 cm de dilatatie si putem spune ca nu exista efecte secundare privind adaptarea nou-nascutilor la viata extrauterina. Comparand cele 2 tipuri de analgezii care se impun sau sunt licitate la ora actuala observam ca analgezia epidurala amelioreaza durerea pe termen indelungat, pe cata vreme analgezia inhalatorie o aduce sub pragul deranjului. Pacienta constientizeaza ca are un disconfort, dar nu intr-atat incat sa ii dauneze. Analgezia epidurala nu are efect asupra anxietatii, spre deosebire de analgezia inhalatorie care atenueaza pana la aproape de disparitie aceasta teama, pe care multe din paciente nu au experimentat-o anterior. Analgezia epidurala imobilizeaza gravida in travaliu la pat, pe cata vreme cealalta, fiind libera de miscare, favorizeaza asezarea prezentatiei fatului intr-o pozitie cat mai sinclitica. Si nu in ultimul rand analgezia epidurala necesita pentru urgenta acces la o linie venoasa si sonda urinara montate, pe cata vreme analgezia inhalatorie nu necesita.

Analgezia inhalatorie – informatii importante

Acest amestec in parti egale de gaz ilariant de tip oxid nitric cu oxigen denumit Entonox presupune amestec combinat si prestabilit in recipiente adecvate. Studiile si  evidentele arata ca nu au existat efecte secundare dovedite. Durerea este diminuata cu ajutorul sau, ca o constientizare continua a durerii, fara sa se simta deranjata de ea. Aceasta are un mare avantaj: activeaza endorfinele endogene, opiaceele endogene. Beneficiile utilizarii sale sunt multiple, de la efect rapid, excretie rapida, deci nu se inmagazineaza. Poate fi folosita oriunde, inclusiv in vanele cu apa calduta pe care unele unitati le pot avea. Nu influenteaza progresia travaliului. Permitand mobilitatea, favorizeaza si gravitatia si acomodarea prezentatiei care devine din asinclitica sinclitica. Depinde de utilizatoare, singura isi mareste frecventa utilizarii sau poate chiar sa renunte la ea. Cateva contraindicatii cunoscute: de la cresterea presiunii intracraniene sau intraoculare, obstructia intestinala, pneumotoraxul si emfizemul pulmonar (sunt in sine conditii defavorabile a schimbului gazos la nivelul plamanului) si deficitul de vitamina B12 si acid folic. Efecte adverse sunt de la greata la senzatie de uscaciune. Rata laceratiilor (rupturi spontane) este mai mare la utilizarea discontinua decat la cea continua. La Polizu am avut un studiu care a confirmat utilitatea analgeziei Entonox si beneficiile s-au aratat, mai ales pentru pacientele la care travaliul era demarat, deci aveam o dilatatie de cel putin 4 cm. Beneficiile au fost si pentru confortul matern si pentru calitatea produsilor de conceptie. A fost importanta aderarea la aceasta metoda de analgezie fie optional, fie dupa informare, dar beneficiile s-au aratat in favoarea pacientelor care au urmat cursuri de scoala mamei. 94% dintre paciente au tolerat foarte bine analgezia inhalatorie, din 99 de paciente.

Inchei prin a sublinia rolul moasei nu doar intranatala, ci si postnatala, inclusive pentru promovarea alaptarii, utilia in beneficiul nou-nascutului si in cresterea atasamentului care se realizeaza intre mama si copil.