Sfatul specialistului la Scoala Parintilor Responsabili: Nasterea naturala si beneficiile ei

Doamna doctor Emel Nuraltay, Medic specialist obstetrica-ginecologie, sef sectie obstetrica spitalul Sanador, a vorbit la Scoala Parintilor Responsabili despre Nasterea naturala si beneficiile ei

Mesajul meu principal cu privire la evenimentul care urmeaza sa vi se intample, si anume nasterea, este ca atunci cand va alegeti medicul cu care vreti sa mergeti mai departe cu sarcina si sa nasteti eventual, sa incercati sa creati o relatie nu numai profesionala, ci si de prietenie. Sa comunicati cu el, sa ii spuneti pasurile pe care le aveti, fricile si dorintele pe care le aveti. Care poate nu sunt corecte sau pertinente. Dar daca le impartasiti si comunicati corect cu medicul, veti reusi sa intelegeti mai bine lucrurile, puteti asimila mai bine evenimentul care urmeaza sa vi se intample.

Din experienta personala, am constatat in 18 ani de cand practic aceasta meserie ca este foarte important modul in care reusesti sa comunici cu femeia gravida in general, nu mai putin si cu partenerul acesteia. Si este bine sa acorzi cateva minute dupa consultatie sau ecografie, dupa caz, unei mici discutii, unei comunicari cu medicul dumneavoastra. Este important ca el sa stie ce anume va doriti.

Va voi prezenta cateva notiuni practice despre nastere si lauzie, dar chiar daca ca sunt notiuni stiintifice, daca le veti vedea si le veti auzi va vor ajuta sa vizualizati si sa va imaginati mai usor ce urmeaza sa se intample, respectiv nasterea. Si, mai mult decat atat, veti intelege atunci cand vor incepe contractiile, cand veti intra in travaliu, ce anume este pe cale sa vi se intample. Nasterea, mai ales prima, este plina de necunoscute. Trebuie sa stiti lucrul acesta. Se pot intampla foarte multe lucruri in travaliu, travaliul poate debuta orisicum, vi se pot rupe membranele, vor aparea contractii. Sunt situatii despre care nu aveti de unde sti. Pur si simplu se vor intampla. Ne dorim sa incercam sa va pregatim cat de cat pentru evenimentul care urmeaza sa vi se intample. Sunt convinsa ca sunteti plini de emotii, aveti tot felul de trairi, va este teama, poate sunteti bucurosi pentru ca urmeaza sa vina pe lume copilasul dumneavoastra, mai mult ca sigur sunteti. Dar este o emotie pozitiva, poate si putin negativa pentru ca va este teama de durere, de ce urmeaza sa vi se intample. Trebuie sa fiti pozitivi, sa fiti optimisti, trebuie sa stiti ca orice femeie are dreptul sa incerce sa nasca natural. Probabil nu toate vor reusi, dar pot incerca. Orice femeie de pe acest pamant.

As vrea sa va explic cateva notiuni despre fiziologia travaliului si nastere si voi incepe cu cateva notiuni despre uter. Uterul este organul unic, care se afla in pelvis si care este responsabil de purtarea unei sarcini si de aparitia contractiilor uterine pentru a expulza produsul de conceptie. Uterul isi modifica volumul, se formeaza segmentul inferior in timpul sarcinii si de asemenea isi modifica si structura, crescand numarul de fibre musculare de la nivelul peretelui uterin, element principal cu ajutorul caruia poate fi posibila aparitia contractiilor uterine.

Nasterea comporta trei faze, si anume cele trei perioade de care va vorbeam. Este perioada in care are loc pregatirea uterului pentru travaliu, travaliul propriu-zis si faza de involutie a uterului dupa nastere, respectiv lauzia care poate fi imediata sau tardiva, durand pana la 6 saptamani. Ca si perioade, nasterea comporta patru si anume dilatatia orificiului pelvin, expulzia fatului, delivrenta (eliminarea placentei) si post-partumul imediat sau lauzia imediata (primele 2 ore dupa nastere) si anume atunci cand are loc si ora magica despre care stiti, ati citit sau ati auzit, momentul in care relationam cu copilul, suntem in contact piele-pe-piele cu el, il punem la san, el singur stiind, cautand si gasind drumul spre mamelonul din care trage primele picaturi de colostru.

In ceea ce priveste perioadele nasterii, apare faza initiala cu perioada latenta – fatul este pregatit in pozitie de nastere, incep contractiile uterine, fatul vine si se aplica cu partea lui voluminoasa prezentata la nivelul colului. Apoi urmeaza faza activa a travaliului cu dilatatia colului uterin sub presiunea partii prezentate fetale. Are loc in continuare expulzia si ultima etapa, respectiv delivrenta sau eliminarea placentei.

Travaliul este caracterizat de doua tipuri de fenomene, si anume fenomenele active si cele pasive. Fenomenele active sunt evident reprezentate de contractiile uterine, care sunt dureroase, progresive si duc la stergerea si dilatarea colului uterin si respectiv presa abdominala si contractura muschilor peretilor abdominali. Fenomene pasive sunt scurtarea, deschiderea si dilatarea colului, formarea pungii apelor si progresiunea fatului prin filiera pelvigenitala. Daca fenomenele active sunt cele pe care le simtim, le percepem, le putem controla, fenomenele pasive sunt cele pe care nu le stim decat daca exista un medic sau o moasa care ne poate examina si ne poate informa despre progresiunea fenomenelor pasive.

Contractiile uterine din travaliu sunt spontane, involuntare, ritmice, intermitente si totale (intereseaza intreaga musculatura a uterului), sunt dureroase si progresive (ca intensitate, frecventa, durere si durata), ceea ce le face sa difere de contractiile Braxton-Hicks pe care cu siguranta le-ati avut fiecare, care sunt contractii nedureroase, neregulate, apar din cand in cand si nu au niciun efect asupra colului uterin.

Va voi prezenta si cateva elemente despre contractia uterina. Monitorizarea contractiilor se realizeaza prin carditocograma, in faza activa a travaliului, cand ar trebui sa avem o dilatatie la 2-3 cm a colului uterin.

Ca si asistenta la nastere este important sa avem un bilant obstetrical la inceputul travaliului, si anume sa concretizam un diagnostic obstetrical care se refera la situatia fatului in uter, la relatia fatului cu stramtoarea superioara a bazinului matern si la aprecierea bazinului obstetrical, chestiune care trebuie realizata de catre un obstetrician. Exista manevrele Leopold, medicul sau moasa palpeaza si stabileste pozitia fatului la debutul travaliului. Ca si supraveghere in travaliu trebuie tinut cont de controlul dinamicii uterine, de evolutia dilatatiei, de progresiunea prezentatiei prin bazinul matern, de prezenta/absenta pungii apelor, de starea fatului si de starea mamei.

Etapele prin care evolueaza dilatatia colului uterin: un col lung are 4 cm, este situatia in intervalul de 36 saptamani de gestatie, care se scurteaza pe perioada ultimei luni de sarcina, se inmoaie, capata caracterele premergatoare dilatatiei. Un col complet sters (s-a scurtat pana cand se sterge) este momentul in carre incepe faza activa a travaliului. Un col dilatat de 3 cm sub presa partii prezentate si apoi un col dilatat 8 cm pana se completeaza dilatatia – urmand sa ajungem la 10 cm, moment in care incepe progresiunea fatului prin filiera pelvigenitala pentru a se naste.

La primipare colul este unul lung, se scurteaza pe parcurs. Este important sa intram in travaliu cu membrane intacte. Reperea prematura sau precoce a membranelor poate sa complice putin momentul declansarii travaliului pentru ca lipsind aceasta punga a apelor, copilul este obligat sa vina in contact direct cu partea sa prezentata cu colul si pot aparea diverse probleme care nu sunt de dorit.

Cu privire la punga apelor, craniul sau capul fetal, acesta este protejat de contactul direct cu colul de aceasta membrana care reprezinta membrana amniotica sau punga apelor. Un copil aflat in prezentatie craniana este acomodat la planul stamtorii superioare; este evident faptul ca daca avem un diametru al capului mai mare decat diametrul stramtorii superioare, capul nu are cum sa intre in spatele simfizei pubiene pentru a respecta mecanismul nasterii. Este unul dintre motivele pentru care se ajunge la operatia cezariana.

Nu voi intra in amanunte cu privire la bazinul osos, este vorba despre niste diametre in care capul fetal cu diametrele sale trebuie sa se acomodeze si sa incapa cumva pentru a se naste. Trebuie sa retineti ca osatura capului fetal se poate incaleca pentru a micsora diametrele bazinului in ideea in care ar fi un bazin mai ingust prin care ar trebuie sa treaca un fat cu un craniu mai mare. Aceste lucruri se intampla concret, sunt asa-numitele modificari plastice ale capului fetal pentru a putea respecta mecanismul nasterii.

Nasterea eutocica sau nasterea normala o definim ca fiind acea nasterea care nu necesita manevre obstetricale sau chirurgicale, care se intampla conform unei prezentatii craniene, care se incadreaza in timp si bineinteles este vorba despre un fat viu si fara complicatii materno-fetale. In perioada initiala a travaliului sub influenta contractiilor care nu sunt foarte intense, dar care devin regulate pe masura ce progresam in travaliu, modificarile nu sunt foarte importante. Deci este o perioada de cateva ore in care colul se pregateste, corpul se acomodeaza, contractiile uterine devin mai intense, mai dureroase. Nu inseamna ca dupa 2 ore de contractii dureroase nu s-a intamplat nicio modificare nu se poate naste natural. Inseamna doar ca suntem intr-o faza initiala ceva mai lunga, dupa care in faza activa a travaliului suntem pe dilatatie si progresam aproximativ 1 cm pe ora la prima nastere, atunci ne asteptam sa avem si o progresiune a mobilului fetal in bazinul osos.

Dupa travaliu urmeaza expulzia, care este reprezentata de expulzarea fatului in exteriorul organelor genitale materne. Ca durata, este vorba de 50 minute la primipare si 30 minute la multipare. Se poate si mai repede, dar daca s-a instituit analgezie peridurala este posibil sa stam in expulzie si pana la 3 ore. Nu este de dorit, dar exista aceasta posibilitate atata timp cat mama si fatul, monitorizati fiind, sunt in stare buna.

Sunt convinsa ca ati auzit si ati citit multe despre epiziotomie. Este vorba despre acea incizie care se face la nivelul perineului si care poate fi laterala sau pe linia mediana si care se face doar daca in momentul expulziei perineul nefiind pregatit anterior exista riscul de ruptura a tegumentelor si a partilor moi. Pentru ca este mult mai usor sa repari sau sa suturezi o incizie pe care o faci controlat decat o ruptura care se poate propaga catre rect, catre fosa ischio-rectala, suturi care pot fi retractile, pot fi cicatriciale, pot duce la complicatii, la incontinente pe viitor.

Ca si indicatii ale epiziotomiei, este vorba despre perineu inextensibil, prematuritatea, perineul cicatricial cu cicatrici vicioase, nasterea instrumentala (prin aplicatia de extractor sau forceps) si suferinta fetala acuta in expulzie.

In ceea ce priveste prezentatiile, prezentatia reprezinta partea cea mai voluminoasa a mobilului fetal care se prezinta prima pentru a se angaja, cobori si degaja. Tipurile de prezentatii sunt craniana (iese cu capul), pelviana (iese cu fundul) si transversala (total distocica, nu se poate finaliza ca nastere pe cale naturala). Fatul sta astfel doar cand se rup membranele, este asa-numita prezentatie transversala neglijata, indicatie de urgenta pentru operatia cezariana. Prezentatia craniana poate fi flectata sau deflectata. Daca fatul nu sta cu barbia in piept si sta intr-o alta pozitie devine o prezentatie prin care este mai greu ca fatul sa se nasca pe cai naturale. Pozitia optima a fatului pentru a se putea naste pe cai naturale este cu barbia in piept. Ca si timpi ai nasterii avem coborarea si degajarea. Un cap angajat este acela care a depasit cu marea circumferinta planul stramtorii exterioare.

Prezentatia pelviana este acea prezentatie in care fatul se prezinta la stramtoarea superioara cu pelvisul. Cam 3-4% din totalul nasterilor sunt in prezentatie pelviana. Ghidurile recomanda terminarea nasterii prin operatie cezariana datorita riscului mare de traumatisme fetale pentru ca degajarea din prezentatie pelviana a fatului comporta niste manevre care fara vina nimanui se pot continua cu diverse elongatii, cu traumatisme la nivelul capului. Complicatiile nasterii in prezentatie pelviana in travaliu sunt ruperea prematura a membranelor, progresiunea lenta sau lipsa progresiunii dilatatiei si in cursul nasterii blocarea capului din urma, leziuni ale partilor moi materne, elongatii, fracturi ale oaselor lungi etc.

Delivrenta, respectiv expulzia placentei, care are loc dupa ce fatul a fost expulzat, este considerata a treia perioada a nasterii si consta in succesiunea de fenomene care duc la eliminarea placentei. Ca mecanism, sunt descrise doua faze, respectiv dezlipirea si expulzia, poate dura pana la 30 minute. Delivrenta este un element care face parte din mecanismul nasterii si nu trebuie sa influentam momentul in care ea se dezlipeste pentru ca pot aparea complicatii. Delivrenta poate fi spontana, artificiala si dirijata, de exemplu cand apar complicatii precum hemoragie materna, suferinta fetala si asa mai departe.

Dupa expulzia fatului, timp de 15-20 minute apare o perioada de repaus fiziologic, dupa care se reiau contractiile care duc la dezlipirea si la expulzia placentei. Dupa expulzie se verifica daca uterul este bine retractat pentru a se opri sangerarea de la nivelul acestuia. De placenta nu se trage, doar se sustine delivrenta cu ajutorul cordonului ombilical, lasand procesul sa se intample cat mai natural.

Exista o manevra numita controlul manual si care poate fi necesara daca constatam dupa delivrenta lipsuri placentare, daca exista o dificultate in retractia uterului, daca are loc o nastere prematura sau in prezentatie pelviana, daca este vorba despre un uter cicatricial dupa care are loc o nastere naturala sau este vreo manevra obstetricala.

Operatia cezariana este o interventie chirurgicala care trebuie sa aiba loc cand nasterea pe cale naturala este riscanta. Are niste indicatii absolute, suferinta fetala, placenta previa, decolarea de placenta, distocii, hipertensiuni, prolabarea de cordon si indicatiile native, cum sunt miopia, hernia de disc, interventii chirurgicale, varice, purtatoare de antigen HBs sau hepatita C. Mai putin de 5% dintre cezariene sunt urmate de complicatii. In prezent exista un management diferit al pacientelor care au nevoie de operatie cezariana, iar luand masurile de precautie, complicatiile apar in numar foarte mic.
Nasterea naturala este de preferat celei de cezariana tinand cont de ceea ce urmeaza pentru mama, pierderile mai mari de sange (se pierde in medie o cantitate de 2 ori mai mare decat la nasterea naturala), anestezia poate fi generala daca este o urgenta, scaderea tensiunii arteriale, o perioada de recuperare mai indelungata si incetinerea tranzitului intestinal etc.

Ca si tehnici de anestezie si analgezie, as vrea sa insist pe analgezia peridurala, este vorba de injectarea de analgezic in spatiul epidural care este la distanta de maduva spinarii si care are ca scop ameliorarea substantiala a durerilor pentru a ajuta gravida sa-si conserve energia pentru efortul de screamat si expulzie. Avantajele rahianesteziei in comparatie cu anestezia generala la cezariana presupun ca bebelusul nu este afectat de anestezice si pe parcursul operatiei mama este constienta, isi vede copilul, relationeaza cu el, chiar daca nasterea se finalizeaza prin cezariana.

Lauzia reprezinta perioada de dupa nasterea fatului in care are loc revenirea organismului matern la parametri de dinaintea gestatiei. Dureaza 6 saptamani, este caracterizata prin modificari ale organismului matern, revenirea la statusul de dinaintea sarcinii. As vrea sa insist asupra lactatiei, are niste faze cu ajutorul carora se instaleaza, si anume mamogeneza, lactogeneza, lactopoieza si galactochineza. Sunt modificari care dureaza, necesita timp. Nu va asteptati ca imediat dupa nastere sa curga siroaie de lapte, dar cele cateva picaturi de colostru pe care le aveti in sani si care sunt inestimabile ca si valoare sunt suficiente pentru fatul nou-nascut care in primele ore/zile dupa nastere nu are niste necesitati foarte mari.

Ca si ingrijiri, acestea au loc intr-o maternitate cu ajutorul medicului neonatolog, sunt gesturile simple de reanimare, control al semnelor vitale, toate se pot realiza in timp ce fatul este in contact direct cu dumneavoastra. Deci fatul paote fi pozitionat dupa nastere pe burtica mamei unde poate fi examinat de nou-nascut in prezenta dumneavoastra, a tatalui, a medicului obstetrician. As recomanda intarzierea taierii cordonului ombilical deoarece acele cateva pulsatii care mai sunt in el dupa expulzarea fatului sunt foarte importante, previn anemia post nastere naturala. Nou-nascutul este protejat de un strat denumit vernix care impiedica si pierderea de caldura din corp (cei mici sunt labili din punct de vedere al protectiei la mediu)

Vreau sa va spun cateva cuvinte si despre lauzia patologica, anume despre infectia puerperala, care reprezinta infectia partilor moi si a organelor genitale materne, complicatii care apar extrem de rar in zilele de astazi, dar care pot crea extrem de multe probleme. Factorii care cresc riscul aparitiei sunt traumatismul obstetrical, hemoragia, ruptura precoce/prematura a membranelor, examinari vaginale multiple, statusul socio-economic scazut. Se caracterizeaza prin febra, uter subinvoluat, modificarea lohiilor, la 3-4 zile apare secretia purulenta la nivelul plagii de epiziotomie daca nu a fost suturata in conditii de asepsie si antisepsie si fara tratament se pot propaga, ducand inclusiv pana la septicemie.Tratamentul antibiotic este esential in aceste cazuri, se instituie conform antibiogramei si/sau hemoculturii.

Trebuie sa mentionez si infectiile sanilor, cum este asa-numita mastita, promotorul aparitiei acestora fiind ragadele de la nivelul mameloanelor. Este important sa va pregatiti mameloanele pentru perioada imediat post nastere pentru ca atunci fatul se atasaza cu putere si trage, nefiind neaparat satisfacut de ceea ce primeste si are tendinta de a sensibiliza mameloanele. Folositi lanolina, garmastan, orice produs care poate ameliora uscaciunea mameloanelor si favoriza aparitia ragadelor in timpul primelor zile de alaptare. Ca si atitudine, recomand profilaxie, igiena, evitarea formarii ragadelor, golirea sanilor, antibioterapie daca este nevoie, eventual incizie la abces mamar. Alte complicatii ale lauziei sunt hematoamele, complicatiile post anestezice, psihoza post partum care nu este deloc de neglijat (poate fi depasita cu ajutorul familiei si al partenerului care trebuie sa va fie alaturi).

Afla direct de la specialist de ce este benefica nasterea naturala!